聯絡人資料 姓 名 性別 男女 出生日期 體重 身高 近期照片 電郵 家庭電話 工作電話 手機電話 其它電話 地址 緊急聯絡人 姓名 電話號碼 您是如何被推薦到本醫館的? 現况: 您來本醫館的主要目的是什麽? 您對自己的健康狀况還有哪些其它擔憂? 你現在正在服用哪些藥物? 請簡要填寫任何以上表格未提及、但你認為醫生須瞭解的情況: 感謝您花費時間提供這些信息。這些信息將極大地幫助我們瞭解你的健康現狀,并為改進您的健康狀況選擇適當的方法。 5 + 6 =