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您是如何被推薦到本醫館的？

現况：

您來本醫館的主要目的是什麽？

您對自己的健康狀况還有哪些其它擔憂？

其他症狀

列出任何疾病或事故發生後，您的健康開始“急轉直下”。(並請寫下事故發生年份)

您在何時最近一次看過您的：

家庭醫生(全面體檢和驗血)：

牙科醫生（檢查和洗牙）：

顧問/精神病科專家：

眼科驗光師（檢查）：

專科醫生(請填寫原因)：

藥物（定期服用）

補養品（定期服用）

每日或每周使用下列物質的數量：

吸烟

酒精

咖啡

保健藥品

您每天飲用多少水（純水）？

您是否一天進食三餐？是否

您的進餐時間是否穩定？是否

您是否忽略進餐？是否

睡眠

請列出您的業餘愛好，興趣個活動：

您用什麼方法鍛煉身體？

身體系統回顧

現在的症狀

總體體重變化失常發燒／發冷虚弱／倦怠經常患「季節性」感冒和流感

如果你有過敏反應，請列出過敏源：

臉部腫塊腺體腫大疼痛或僵硬

女性健康月經失調異常腹痛經血過多經前出血

月經週期天數：周期正常周期異常

更年期（開始年齡：）

懷孕次數：

你是否現在正在懷孕，或可以隨時懷孕？是否

如你現正感染性病，請列舉：

過去的症狀 (1-6個月以前)

總體體重變化失常發燒／發冷虚弱／倦怠經常患「季節性」感冒和流感

如果你有過敏反應，請列出過敏源：

臉部腫塊腺體腫大疼痛或僵硬

女性健康月經失調異常腹痛經血過多經前出血

月經週期天數：周期正常周期異常

更年期（開始年齡：）

懷孕次數：

你是否現在正在懷孕，或可以隨時懷孕？是否

如果你曾感染過性病，請列舉：

目前我的家庭和工作情緒狀況：

家庭：很穩定、和平穩定緊張非常緊張

工作：極佳穩定緊張非常緊張

住院經歷：手術和住院（請列出年份）：

扁桃線：

損傷、創傷、事故：

闌尾：

神經系統：

骨折：

脊椎：肌肉或骨骼：

童年時患有嚴重疾病：

其他手術或藥物治療：

請簡要填寫任何以上表格未提及、但你認為醫生須瞭解的情況：

感謝您花費時間提供這些信息。這些信息將極大地幫助我們瞭解你的健康現狀，并為改進您的健康狀況選擇適當的方法。